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Historia Clínica del Paciente Método Basado en la Evidencias

Bienvenidos a La historia clínica del paciente. El propósito de este libro es introducir a quienes aspiran a ser profesionales de la atención de la salud al infinito arte de la toma de la historia clínica. La historia clínica del paciente descansa en el corazón de este esfuerzo, es totalmente único y desafía la categorización inherente a la página impresa. Sin embargo, existen principios fundamentales que pueden articularse para iniciar al médico novel en el camino correcto.

¿Qué hace a este libro diferente? El propósito fundamental de la historia clínica es establecer un diagnóstico diferencial para un síntoma dado. No obstante, hemos usado un método centrado en el paciente organizando el libro por síntomas en lugar de enfermedades. Después de todo, los síntomas llevan al paciente con el médico. En segundo lugar, aplicamos principios de medicina basada en evidencia a la historia clínica, destacando, entre la literatura médica, las líneas más provechosas del interrogatorio para hacer un diagnóstico.

¿Existe ciencia o evidencia que respalde a la historia clínica como una herramienta diagnóstica? Datos anteriores (Hampton etal, BMJ 1975) sugieren que los clínicos expertos pueden hacer un diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes usando sólo la historia clínica. A lo largo del libro resumimos la utilidad de las características históricas (esto es, la manera en que los datos históricos ayudan a confirmar o refutar un diagnóstico). Sin embargo, no se han estudiado formalmente muchos aspectos de la historia clínica y en tales casos revisamos la epidemiología, la prevalencia y el pronóstico de las condiciones más comunes. Este tipo de información, integrada con la experiencia clínica, ayuda a guiar al entrevistador a las consideraciones diagnósticas más importantes para un síntoma dado.

Comenzamos el libro con una sección que abarca los principios generales de la toma de la historia clínica seguidos por una introducción al método basado en la evidencia. Las secciones subsecuentes, que constituyen la esencia del libro, cubren 60 síndromes clínicos comunes. Cada capítulo de síntoma está organizado en las siguientes secciones: antecedentes, terminología clave, diagnóstico diferencial (incluida la prevalencia de varias causas), marco de la entrevista, síntomas de alarma (características que alertan al médico hacia los diagnósticos más importantes), preguntas enfocadas con índices respectivos de probabilidad, pronóstico e innovaciones o perlas clínicas. Cada capítulo concluye con un algoritmo de Método diagnóstico. Concluimos el libro con un capítulo sobre la manera de comunicar la historia a colegas o consultores.

Destacamos las preguntas actuales para uso en la práctica diaria, que van de las básicas a las que podría utilizar el médico experimentado. Comunicar de manera eficaz es de suma importancia para obtener una historia minuciosa, por ello también incluimos consejos para una entrevista eficaz en todo el libro. No hemos cubierto la exploración física ni la evaluación del laboratorio, porque son ajenas el objetivo del libro, la toma de la historia clínica.

Aprender la toma de la historia clínica requiere habilidades de comunicación, experiencia clínica con pacientes, práctica y la observación de médicos expertos. Faith Fitzgerald y Larry Tierney, dos de estos expertos, abren y cierran el libro cubriendo aspectos críticos, pero a menudo ignorados, de este arte ancestral. Esperamos que este libro les proporcione el equipo o las herramientas para pescar, en una viaje lleno de éxitos hacia la excelencia clínica.

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